缺血性卒中的急性评估诊断 | CSA & TISC 2019

不久前发布的《1990-2017 年中国及各省的死亡率、发病率、和风险因素：2017 年全球疾病负担研究的系统分析》中指出，脑卒中是中国人死亡的五大原因之一。迅速、规范的诊治是挽救脑卒中患者的重要措施。

6 月 28 日，在北京国家会议中心举办的中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA & TISC 2019），北京协和医院的徐蔚海教授和我们分享了缺血性卒中急性评估诊断的内容。

图为徐蔚海教授正在授课

缺血性卒中急性评估诊断流程包括四个环节：

1. 卒中识别

2. 出血性/缺血性

3. 时间窗及严重程度

4. 病因评估

卒中识别

卒中的识别其实是一个诊断与鉴别诊断的过程。

 其他疾病误诊为卒中 

发生率 30-43%，常见的卒中模拟病包括外周性眩晕、转换障碍、癫痫、偏头痛等。这种情况下对患者进行静脉溶栓，不影响预后。

 卒中误诊为其他疾病 

发生率 2-26%，常发生在年轻、血管危险因素少的人群。常见的易误诊首发症状包括意识障碍、眩晕等。这一点要高度重视，一旦将卒中误诊为其他疾病没有及时处理，患者预后不佳。

准确的识别卒中，有赖于病史和查体：

1. 急性起病

2. 局灶神经功能缺损为主，少数为全面（意识障碍）

3. 持续存在

看起来简单，就局灶神经功能缺损而言，查视野是否全面、是否有偏侧忽视、后循环的共济失调等，这些体征只有查了才知道，所以细致的神经功能查体十分必要。

出血性/缺血性

平扫 CT 为目前首选检查，区分出血性脑卒中和缺血性脑卒中并不困难。需要注意的是松果体等区域的钙化以及脑干小灶出血易误诊。

时间窗及严重程度

常用的评估标准为 NIHSS 评分、ASPECTS 评分。

NIHSS 评分是目前最为公认的量表，评估临床严重程度。基于 CT 的 ASPECTS 评分是目前应用广泛的量表，评估影像严重程度。

缺血性卒中急性评估诊断流程

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DAWN 入组标准：

• 年龄>18 岁

• 发病后 mRS 0-2

• ≧ 80 岁，NIHSS ≧ 10 分，梗死体积 < 21 ml

• < 80 岁，NIHSS ≧ 10 分，梗死体积 < 31 ml

• < 80 岁，NIHSS ≧ 20 分，梗死体积 < 51 ml

DEFUSE 3 入组标准：

• 年龄 18-90 岁

• NIHSS ≧ 6

• 发病后 mRS 0-2

• 核心梗死体积 < 70 ml

• 缺血组织/梗死体积 ≧ 1.8

• 缺血半暗带 > 15 ml

缺血半暗带为潜在可挽救的脑组织，为治疗靶点，可通过多模式影响来评估。以往认为核心梗死区不再改变，现在认为核心梗死区在 72 h 内不断进展。

需要注意以下几点：

• NIHSS、ASPECTS 评分需经培训及验证一致性后才能使用。

• 静脉溶栓或醒后卒中患者暂未推荐使用多模式影像行超窗治疗。

• 多模式影像不应该耽误静脉溶栓时间。

病因评估

病因评估是为了更好的二级预防。

TOAST 分型：

• 大动脉粥样硬化性

• 心源性栓塞

• 小动脉闭塞

• 其他已知病因的卒中

• 病因不明的卒中

血管评估：

颅内外血管均需评估，关注是否有动脉粥样硬化、动脉夹层、moyamoya 等。

心脏评估：

关注心脏节律、腔内血栓、异常通路。

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本文由王弘根据徐蔚海教授会上发言整理

徐蔚海

主任医师，教授 ，博士生导师，医学博士，现就职于北京协和医院神经科。任世界神经超声联盟常务委员，中国医师协会神经病学分会神经超声主任委员， 中国研究型医院学会神经科学专业委员会副主任委员，中国卒中学会青年副理事长。研究方向为脑血管病，神经超声，神经影像。主编《神经内科病例分析—— 入门与提高》，《脑血管病图解》等。以第一或者通讯作者发表论文 20 篇，包括  Stroke，Annals  of  neurology，Neurology 等。2012 年获得教育部新世纪人才项目资助。在研主持国家自然基金 2 项。

编辑 | 王弘

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